La cuffia dei rotatori è un complesso di 4 muscoli con i loro rispettivi tendini che avvolgono la testa dell’omero in un tendine comune che ne rende impossibile la distinzione anatomica. Grazie a questa struttura garantiscono stabilità alla spalla e provvedono al movimento.
La Cuffia dei Rotatori
I muscoli della cuffia dei rotatori sono:
- Sovraspinato
- Infraspinato
- Piccolo rotondo
- Sottoscapolare
La lesione o rottura della cuffia dei rotatori è una problematica che è stata per tanto tempo dibattuta tra gli esperti del settore, ad oggi sappiamo che le lesioni di cuffia non sempre sono correlate alla dolorabilità e alla ridotta funzionalità.
I soggetti con dolore che fanno risonanza magnetica ad entrambe le spalle mostrano danni lesivi alla cuffia anche nella spalla asintomatica.
Ciò mette in dubbio la correlazione tra il danno visibile alla risonanza e il dolore alla spalla, occorre perciò una visita accurata per capire se la problematica alla spalla deriva dalla lesione di cuffia (Yamamoto et al, 2010).
La cuffia dei rotatori può subire lesioni degenerative, lesioni acute derivanti da stress eccessivi con il braccio al di sopra della testa e lesioni acute derivanti da eventi traumatici. I quadri derivanti dal dolore provocato dalla cuffia dei rotatori possono essere in ordine di gravità:
- Tendinopatia della cuffia dei rotatori
- Lesione parziale della cuffia dei rotatori
- Lesione massiva della cuffia dei rotatori
Il recupero e la gestione della rottura della cuffia dei rotatori possono essere purtroppo un processo di lunga durata che comprende la gestione attiva della problematica con la fisioterapia ma anche attraverso la modifica delle attività quotidiane e dello stile di vita.
Prima di avventurarci nella spiegazione di come viene trattata questa patologia, sarà però necessario fare un piccolo quadro sintetico di come è fatta la spalla, in maniera tale da poter meglio recepire i concetti che esprimeremo.
Anatomia della Spalla
La spalla è un distretto formato da più articolazioni:
- Gleno-omerale
- Acromion-clavicolare
- Sterno-clavicolare
- Scapolo-toracica
Quella principale è l’articolazione gleno-omerale: un’articolazione sferica in cui la sfera, o testa, dell’omero, si inserisce in una cavità poco profonda nella scapola detta glena. Questi due capi ossei sono compattati tra loro attraverso il complesso legamentoso, la capsula articolare che avvolge le due ossa e infine i tendini della cuffia dei rotatori che diventano un tutt’uno con la capsula articolare nella loro porzione terminale.
La lesione/rottura della cuffia dei rotatori
Le lesioni alla cuffia dei rotatori hanno un’incidenza che varia dal 5 al 40% nella popolazione generale e come abbiamo visto precedentemente il dolore non è sempre correlato alla rottura dei tendini. Le lesioni di cuffia sono presenti in circa il 40% delle persone over 50, dato che aumenta con l’aumentare dell’età arrivando al 65% nelle persone over 70.
Per classificare le lesioni di cuffia sono stati proposti vari modelli, ad esempio quella di DeOrio & Cofield che classifica le lesione di cuffia a seconda delle dimensioni: piccola (< 1 cm), media (1-3 cm), grandi (3-5 cm) e massive (> 5 cm).
Per semplicità divideremo le lesioni di cuffia in:
- Lesioni Parziali: lesioni che interessano meno del 50% dello spessore tendineo
- Lesioni Totali: lesioni che interessano più del 50% dello spessore tendineo
È importante sapere che nelle spalle con lesioni che coinvolgono più del 50% dello spessore del tendine c’è un rischio di progressione della lesione del 55%. Per le lesioni parziali invece il rischio di progressione si aggira intorno al 14% (Young Kong et al, 2018).
Cause della rottura della cuffia dei rotatori
Le cause della rottura della cuffia dei rotatori sono varie e sono distinte in tre macroaree:
- Lesioni degenerative: di queste fanno parte tutti quei cambiamenti nei tendini legati all’età
- Lesioni traumatiche: ad esempio una caduta o una forza eccessiva in tirata o spinta
- Lesioni da stress eccessivo/movimenti ripetuti
Le rotture atraumatiche invece si osservano solitamente nelle persone che eseguono ripetutamente movimenti sopra la testa nello sport o nel lavoro. Baseball, tennis, pallavolo e sono esempi di attività che prevedono una ripetizione del gesto nel tempo.
Anche lo stile di vita gioca un ruolo fondamentale, il fumo danneggia infatti precocemente i tendini, l’essere in sovrappeso e la sedentarietà influiscono sull’infiltrazione del tessuto adiposo nel muscolo, rendendolo poco funzionale agli stress causati dai movimenti quotidiani.
Si raccomanda sempre uno stile di vita sano e attivo.
Sintomi della rottura della cuffia dei rotatori
I sintomi più comuni di una rottura della cuffia dei rotatori sono:
- Dolore acuto in presenza di trauma o sforzo eccessivo
- Dolore a riposo e di notte, soprattutto se si giace sulla spalla interessata
- Dolore durante il sollevamento e l’abbassamento del braccio o durante movimenti specifici
- Debolezza al movimento del braccio
- Rigidità della spalla
Bisogna tenere in considerazione che data la complessità anatomica della cuffia dei rotatori, la sede del dolore può variare da persona a persona, non esistono sedi indicative di dolore di cuffia ma bisogna valutare il sintomo e il contesto in cui si è sviluppato.
È importante non ritardare la diagnosi di lesione di cuffia e recarsi da uno specialista di spalla (ortopedico della spalla) per iniziare al più presto la fisioterapia e, qualora il medico lo ritenga opportuno, la terapia farmacologica e le immagini diagnostiche.
L’anamnesi e la valutazione dell’ortopedico della spalla
La valutazione consisterà inizialmente nell’anamnesi in cui si raccolgono tutti i dati di interesse medico, successivamente si passa all’esame fisico in cui il paziente si sottoporrà a test manuali da parte dello specialista che confermeranno la diagnosi. In caso di conferma ci sarà da valutare se sia appropriata la terapia conservativa (fisioterapia) o il trattamento chirurgico.
In caso di conferma o di esclusione potrebbero essere richiesti degli approfondimenti diagnostici che andranno a completare il quadro della patologia.
Trattamento Lesione Cuffia dei Rotatori senza intervento chirurgico
Chi va incontro a trattamento conservativo? Quasi sempre si dà una possibilità al trattamento fisioterapico a meno che non ci siano:
- lesioni > del 50% dello spessore del tendine che abbiamo visto essere quelle con maggior possibilità di progressione della lesione
- Eccessiva dolorabilità
- Alte aspettative funzionali
- Lesioni Bursali
Sappiamo che, esclusi questi criteri, nella maggior parte dei pazienti il trattamento conservativo allevia il dolore e migliora la funzionalità della spalla.
In uno studio recente (Khan et al, 2019) è stata sottolineata l’importanza del trattamento conservativo; infatti, ha stabilito che l’intervento chirurgico di decompressione sub-acromiale non apporta ulteriori benefici rispetto alla fisioterapia.
Le linee guida italiane della SICSeG si allineano a questa decisione e non raccomandano l’intervento chirurgico di acromion-plastica perché espone il paziente ad un atto chirurgico accessorio che allunga i tempi operatori senza ulteriori benefici.
La fisioterapia ha l’obiettivo di ridurre il dolore e la disabilità causata dalla lesione a breve, medio e lungo termine. La valutazione fisioterapica gioca un ruolo fondamentale al fine di stabilire i tempi di gestione del disturbo. A seconda del livello di irritabilità cambieranno gli interventi del fisioterapista: dalla terapia manuale per la gestione dei sintomi fino al rinforzo attivo del cingolo scapolare.
Il trattamento chirurgico viene sempre preso in considerazione in caso di fallimento del trattamento conservativo previa consulenza tra fisioterapista e ortopedico.
Cuffia dei Rotatori: l’Intervento Chirurgico
L’intervento chirurgico è sempre indicato nel caso in cui il trattamento fisioterapico non produca effetti benefici entro 3-6 mesi, è raccomandato anche in pazienti giovani che hanno subito eventi traumatici.
L’intervento chirurgico si svolge con approcci mini-invasivi, quindi una minima incisione.
Vengono posizionate delle ancore che fissano il tendine all’osso, queste possono esser metalliche o riassorbibili, presentano alle estremità un occhiello al cui interno si inserisce il filo di sutura che passerà dentro il tendine. I procedimenti della fissazione sono 3:
- Si inserisce l’ancora
- Si fa passare il filo di sutura attraverso il tendine da reinserire
- Si fissa il tendine all’osso tramite nodi artroscopici
Il chirurgo provvederà in seguito ad effettuare uno delle due tecniche di riparazione definite come “single-row” o “double-row” cioè a singola o doppia fila di ancoraggio in base alle sue preferenze nel momento della sutura, in genere per lesioni superiori a 3 cm si potrebbe preferire una doppia fila quindi un double-row. Permette infatti un tasso di recidiva inferiore rispetto al single-row
Riabilitazione dopo l’intervento alla cuffia dei rotatori
riabilitazione dopo intervento alla cuffia dei rotatori presso Poliambulatorio Physiofit a Latina
La riabilitazione dopo l’intervento inizia subito dopo la dimissione e prevede 4 fasi:
Immobilizzazione: Dopo l’intervento è sempre consigliato il tutore che andrà indossato costantemente per le successive 48/72 h, dopo tre giorni potrà essere rimosso solo per attività leggere da scrivania e mantenuto per i successivi 25 giorni. Andrà indossato anche durante le ore notturne. Il gomito e il polso possono essere mossi liberamente e rinforzati.
Fase precoce (0-4 settimane): La riabilitazione precoce dopo l’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori è sempre consigliata perché conduce al recupero precoce del movimento della spalla e previene la rigidità (Mazuquin et al, 2021). Si interverrà con mobilizzazioni passive da parte del fisioterapista.
Fase 1 (4-9 settimane): Dopo 6 settimane dall’intervento, si passerà ad eseguire esercizi attivi senza dolore con l’obiettivo di recuperare la funzionalità necessaria per affrontare le attività principali della vita quotidiana
Fase 2 (10-15 settimane): Nella seconda fase possono essere inseriti esercizi contro resistenza rispettando sempre il dolore. L’obiettivo primario è il rinforzo della cuffia, perciò il carico dovrà essere progressivo. Gli esercizi possono essere effettuati con elastici e manubri al fine di caricare le strutture riparate e prepararle a stimoli sempre più impegnativi
Fase 3 (16+ settimane): Nell’ultima fase si proseguirà il rinforzo fino ad esercizi funzionali per l’attività lavorativa o sportiva che il paziente dovrà tornare ad affrontare. Il ritorno allo sport è uno degli obiettivi principali del trattamento nell’ultima fase, gli stimoli dovranno porre l’atleta sotto sforzi massimali per prevenire ulteriori lesioni.
Il recupero completo richiede diversi mesi. La maggior parte dei pazienti raggiunge un range di movimento funzionale e una forza adeguata entro 4-6 mesi dall’intervento. Sebbene si tratti di un processo lento, L’ impegno del paziente nella riabilitazione è la chiave per garantire il raggiungimento dell’obiettivo.
A cura degli specialisti del Poliambulatorio Latina Physiofit